질병후유장해 인정기준 완벽 해설: 등급판정 수치·보험금 청구서류·자주 틀리는 포인트 A to Z

인정기준 핵심 요약

장해 평가 항목별 등급 및 판단 포인트
평가항목	대표 등급 지표	지급률(약관 예시)	주요 판단 포인트
뇌신경계	MRS 3~5, K-MBI 점수 구간	20%~80%	일상생활 보조 필요성, 편마비 지속성
심장기능	좌심실 EF %, NYHA II~IV	10%~60%	운동내성 저하, 재입원 빈도
신장기능	eGFR 수치, 투석 여부	20%~80%	만성도, 투석 지속기간
호흡기	FEV1/FVC %, 산소치료 필요	10%~50%	운동 시 호흡곤란, SpO2 저하
시청각	교정시력/시야결손, 순음청력	5%~60%	교정 후 잔존능력, 양안/단안 여부
언어·인지	실어증 등급, 신경인지검사	5%~40%	의사소통/업무수행 영향도
ADL 제한	보행·식사·목욕·착탈의 등	10%~70%	타인 도움 비율, 도구 사용 여부

참고: 실제 지급률은 보험사/약관·계약 시기·특약 구조에 따라 달라질 수 있습니다.

약관 확인
담보명, 장해분류표, 지급률 구조, 면책·감액 사유를 먼저 확인합니다.
필수 서류 준비
- 진단서/소견서(장해 정도 및 지속성 명시)
- 검사결과: 영상, 심초음파, 폐기능, 신경인지, 시야/청력 등
- 재활평가서: MRS, K-MBI, ADL 측정치
- 진료기록지 사본, 수술기록·퇴원요약
- 신분증, 청구서, 통장사본
가산·감액 포인트 정리
기존 질환과의 인과관계, 치료 경과표, 일상생활 제한 증빙(영상, 사진, 간병기록)을 묶어 제출합니다.
보험사 접수 및 소통
심사 중 추가자료 요청에 대비해 항목별 근거 문구와 수치를 표로 정리해 전달합니다.

치료 중인데도 청구가 가능한가요?

일반적으로 상태 고정이 필요하므로 치료 경과 6개월 전후의 지속성 판단이 중요합니다. 다만 약관에 따라 중간평가로 일부 인정되는 경우도 있어, 진료기록과 재활평가서에 ‘지속적 제한’이 명시되면 검토가 가능합니다.

일상생활 제한은 어떻게 객관화하나요?

K-MBI, FIM 등 표준 지표와 함께 보행보조도구 사용, 실제 생활 동선의 도움 필요 정도를 진료기록/재활치료 기록으로 남기는 방식이 효과적입니다.

기존 질환이 있으면 불리한가요?

기왕력은 평가에 반영될 수 있으므로, 이번 질환으로 인한 추가 악화분을 검사 수치의 전후 비교로 분리해 제시하면 유리합니다.

약관마다 기준이 다른가요?

예. 동일 항목이라도 등급 구간과 지급률이 다를 수 있습니다. 계약 시기와 특약별 장해분류표를 반드시 확인하세요.